新型降糖药物外科手术2型糖尿病的临床实践指南

本文来源

安康，李舍予.BMJ加速提拔《SGLT2药质和GLP-1酶抑制作用化疗2同型肠胃性疾病的流行病学有系统概要》说明了［J］. 中所国大学本一个科病理学，2021，24（26）：. DOI：10.12114/j.issn.1007-9572.2021.01.103.

单位：四川大学毛脉病房

通讯所写：李舍予，研究者员，硕士学位研究者生老师

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近几年来，钠-协同海上运输蛋白2（SGLT-2）药质和肠胃高体温素样肽-1（GLP-1）酶抑制作用作为两种新同型降糖药质，被多项大样本高品质随机对照试验证实其独立于降糖作用的肠胃及肠胃脏庇护所作用。在此背景下，BMJ杂志社、国际概要拟订独立机构MAGIC论据自然环境该协就会（MAGIC evidence ecosystem foundation）与四川大学毛脉病房一同倡议针对亚洲地区2同型肠胃性疾病患儿的《SGLT2药质和GLP-1酶抑制作用化疗2同型肠胃性疾病的流行病学有系统概要》（下述原称加速提拔）拟订。该概要依据BMJ加速提拔（BMJ Rapid-recommendation）规范和通用流程，以患儿商业价值为概要出发点，召集来自亚洲地区十余个国家内分泌、大肠内、大学本一个科病理学、老年病理学等专一个科专家和分析方法学家编制流行病学弊端研议诊治解决方案，并与国际顶级论据化学合成团队收集最佳循证病理学论据。该概要的高度GIS的论据和提拔呈现来进行为流行病学有系统中所的医患携手管理者备有了可能，而这些来进行和贴近流行病学的管理者方式也托可能对我国大学本一个科心理医生的2同型肠胃性疾病诊治备有务实的决心。

1、加速提拔对SGLT-2药质和GLP-1酶抑制作用用以的提议

本加速提拔适用以流行病学心理医生接诊2同型肠胃性疾病患儿时，考量有否开业SGLT-2药质和GLP-1酶抑制作用的流行病学场景。在加速提拔中所，这两种药质的自由选择依然依赖于体温或淀粉酶钙水平，而在于基线肠胃及肠胃脏性疾病凶险性，根据患儿5年近再次发生肠胃、肠胃脏性疾病及幸存者凶险性展开预测，再进一步说明服用。加速提拔强调，应当优先搭配经本地资料验证的满足流行病学并不需要的2同型肠胃性疾病凶险性预测模同型展开基线凶险性审核（例如我国可参考China-PAR模同型）。而当很难适于的凶险性预测模同型或模同型不可用（如China-PAR模同型计算极其复杂，如无来进行决心很难在诊疗场景改用）时，加速提拔根据流行病学心理医生习惯性，拟订了简化版凶险性由上而下。

无典范肠胃性疾病及慢性缺血性，且心大肠凶险考量较少（不多于3个）

无典范肠胃性疾病及慢性缺血性，且心大肠凶险考量极少（3个以上）

已病人典范肠胃性疾病（包含高血压或卒中所），且无慢性缺血性〔包含计算大肠小球PSI百余人（eGFR）-1·（1.73 m2）-1或粪甲状腺素消化道百余人≥30 mg/24 h或粪甲状腺素肌酐比≥30 mg/g或3 g/mol〕

已病人慢性缺血性，且无肠胃性疾病

同时病人肠胃性疾病和慢性缺血性

心大肠凶险考量包含老年人（年龄>60岁）、未成年、高危亚裔（美国黑人、非洲裔和瓦伦西亚裔）、肠胃或肠胃脏性疾病家族史、正在过量、多酚异常、体温操纵不很好及高血压操纵不很好。其中所多酚、体温和高血压操纵不很好可参考如下标准：总胆≥5.2 mmol/L或脾脏胆（HDL-C）6.5%为体温操纵不很好，而高血压>140/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）为高血压操纵不很好。

加速提拔对于无典范肠胃性疾病及慢性缺血性的2同型肠胃性疾病患儿根据有否多于3个心大肠性疾病凶险考量展开划定：≤3个心大肠凶险考量的第一组激进于那些具有最低心大肠凶险性的2同型肠胃性疾病患儿，而>3个凶险考量的第一组格外激进于那些心大肠凶险性高于最低凶险性，却低于心大肠性疾病二级预防措施的患儿。

在确认这群人后，加速提拔分别给出5条提拔看法：

在无典范肠胃性疾病及慢性缺血性且心大肠凶险考量较少的2同型肠胃性疾病患儿中所，在考量有否加用SGLT-2药质或GLP-1酶抑制作用时，应当与患儿格外好争论其凶险性和得益，但不常规提拔SGLT-2药质或GLP-1酶抑制作用（不强提拔）。

在无典范肠胃性疾病及慢性缺血性且心大肠凶险考量极少的2同型肠胃性疾病患儿中所，应当与患儿格外好争论凶险性和得益，提拔考量用以SGLT-2药质（不强提拔），而不常规提拔GLP-1酶抑制作用（不强提拔）。

在身患肠胃或肠胃脏典范性疾病之一（而非同时患肠胃性疾病或慢性缺血性）的患儿中所，应当与患儿格外好争论凶险性和得益，提拔考量用以SGLT-2药质或GLP-1酶抑制作用之一（不强提拔）。

在同时身患肠胃及肠胃脏典范性疾病的患儿中所，常规提拔SGLT-2药质（强提拔），在与患儿格外好争论凶险性和得益后，也可提拔考量用以GLP-1酶抑制作用（不强提拔）。

当患儿需在SGLT-2药质和GLP-1酶抑制作用之间做出自由选择时，毕竟GLP-1酶抑制作用的凶险性及得益，除此以外是其给患儿所造成的用以经济负担（现阶段我国主要医保报销以内的GLP-1酶抑制作用多为每日1~2次皮射），格外激进于用以SGLT-2药质，但该决定同样并不需要在与患儿格外好争论凶险性和得益后做出（不强提拔）。

“强提拔”常指干预（这里常指两种新同型降糖药质）所随之而来的凶险性和得益的差异性极其指明，明显支持服用（或不服用），在大多数情况下大多数患儿亦有自由选择用以（或不用以）该干预。这时，流行病学心理医生仅仅需简单简述服用的目的、凶险性和得益以及注意事项需。仅仅当流行病学心理医生注意到一些特别情况，或患儿除此以外指明提出一些合理的顾虑时，可能不采纳该提拔看法。

“不强提拔”则常指干预所随之而来的凶险性和得益并非十分指明，其衡量标准因人而异。例如有些患儿对终末期大肠病慢性高压氧的生活状态除此以外不能接受，而对幸存者的接受程度反而格外高。同时另一些患儿则同样。这种差异性被称为患儿的商业价值观或偏好。这时，并不需要流行病学心理医生将药质的凶险性和得益的资讯前提地告知患儿，使其在心理医生的常指导下真理地做出适用自己决定。这一现实生活被称为医患携手管理者——心理医生在这一现实生活中所除了高度重视患儿的管理者本身，应当要认真告诉患儿做出这一管理者的理由，确保患儿做出的管理者格外好真理，而非基于不格外好的资讯或特别意识。

SGLT-2 药质和 GLP-1 酶抑制作用流行病学应当用方向上

2、流行病学心理医生如何展开流行病学管理者 当流行病学心理医生考量有否在2同型肠胃性疾病患儿加添用SGLT-2药质或GLP-1酶抑制作用中所的一种时——除此以外是当体温操纵不佳，或病情出现转变时（如新病人了高血压或注意到粪甲状腺素消化道百余人缩减或eGFR上升）——流行病学心理医生应当格外好考量开业这两种药质的凶险性和得益。得益上都： （1）SGLT-2药质对患儿所随之而来的得益包含幸存者、非受害性缺血性、大肠衰竭（并不需要高压氧）、因败血症中风和轻微高体温的凶险性降低，同时可能随之而来近2 kg的体精确度上升。 （2）GLP-1酶抑制作用的得益与SGLT-2药质相似，但对败血症中风的庇护所较不强，而格外可能减少非受害性卒中所的凶险性，体精确度不等减少约1.5 kg，生活精确度也有一定提升。 安全性上都： （1）SGLT-2药质也可能导致生殖道接种凶险性成倍缩减，未成年生殖道接种通常为炎，而在女性为炎。 流行病学心理医生应当格外好审核用以该药质后再次发生生殖道接种的凶险性，并如期采取预防措施措施。 例如保持每天不少于1次的就会清洁。 如果再次发生供称生殖道接种的表现，不可忽视，应当幸而到病房就诊。 （2）用以SGLT-2药质的患儿也有极小的几百余人再次发生肠胃性疾病大肠脏病酸中所毒。 应当注意SGLT-2药质具体内容的大肠脏病或大肠脏病酸中所毒，患儿体温通常无明显升高（随机体温<13.9 mmol/L），如经幸而处理，一般不就会造成轻微妨碍。 但应当注意提醒患儿因胃肠道性疾病出现腹泻、呕吐等不适，或并不需要术前禁食禁饮，则并不需要根据情况考量有否需暂停SGLT-2药质的用以，或适当监控血清β羟丁酸或粪酮水平，不能因体温不高而排除大肠脏病的可能性。 一旦再次发生血酮或粪酮升高，则根据情况采取必要的处理措施，保障患儿基本的碳水化合质营养。 但在毕竟SGLT-2药质具体内容大肠脏病或大肠脏病酸中所毒再次发生凶险性很低，且很少造成轻微后果，因此对于大多数低凶险性患儿无需减少SGLT-2药质的用以。 （3）另外一些研究者曾报告SGLT-2药质可能造成低血容量相，进而引起跌倒和骨折，以及对某些患儿缩减截肢的凶险性，但在本加速提拔具体内容的系统评分中所并未得到证实，现阶段尚不足以严重影响流行病学管理者。 （4）2同型肠胃性疾病患儿用以GLP-1酶抑制作用的主要顾虑为再次发生不能耐受的轻微胃肠道不良事件。 有些学者主张GLP-1酶抑制作用具体内容胃肠道不良加成当可能通过减少进食，进而改善患儿减重和降糖的，但流行病学心理医生在消除患儿对服用后引起进食减少而“营养不良”的顾虑同时，仍应当重视严重影响患儿生活精确度的胃肠道不良加成当，这些不适对于部分患儿可能造成比肠胃性疾病本身格外大的痛苦。 （5）加速提拔中所GLP-1酶抑制作用的提拔位置略低于SGLT-2药质的 一个重要原因是由于皮射所致的用以经济负担。 本加速提拔在平衡凶险性和得益时主要是基于现阶段最为常用的每天注射1次的GLP-1酶抑制作用展开的。 每周1次皮射就会可显著减少2同型肠胃性疾病患儿对皮射制剂的反感。 当然，这些考量在患儿中所实际上高度异质性，具体内容管理者时应当在格外好了解患儿的想法后一同做出管理者。 （6）以往研究者曾指明提出GLP-1酶抑制作用可能与肠胃腺炎、肠胃腺癌、胆道性疾病和甲状腺滤泡细胞癌的凶险性缩减有关，但这些不良事件再次发生百余人很低，且未被高品质系统评分证实。 3、如何用以加速提拔

加速提拔的网址版针对流行病学心理医生不仅仅备有了GIS总结来进行（visual summary），还备有了用以医患携手管理者的MATCH-IT交互来进行（）。流行病学心理医生在想向患儿提拔SGLT-2药质或GLP-1酶抑制作用时，可以通过MATCH-IT交互来进行加速查阅概要提拔看法及其依据。这些来进行直观易懂，流行病学心理医生用以时不应像阅读传统概要一样，并不需要把具体内容的提拔内容及患儿潜在的凶险性和得益烂熟于心，而后再展开流行病学有系统。这些来进行除此以外适于投身非肠胃性疾病专一个科的大学本一个科心理医生和都可内一个科心理医生。

当流行病学心理医生在诊疗或病房接诊某一患儿时，首先确定目标这群人归类，随后适配到相关联当的提拔条目。流行病学心理医生可以加速阅读针对该患儿的提拔看法，如并不需要展开医患携手管理者可以点击下面的论据资料（evidence profiles），查看用以或用以这两种药质之一所相关联当量化的凶险性和得益。随后的个体化考量（individual consideration）中所包含了最主要有系统应以（practice issue），常指出流行病学心理医生在用以中所的具体内容注意事项和用以小技巧。如决心通过该加速提拔展开医患携手管理者，还可以再进一步点击网址上的MAGICappURL（#/guideline/j1Wqrn）进入MAGICapp跨平台展开概要查阅。该跨平台可以查阅概要全文，其中所的研究者论据（research evidence）来进行可以备有完整的论据资料。而管理者辅助（decision aids）来进行可以决心患儿格外极快格外容易的了解其有否启服用质所随之而来的凶险性和得益，缩减医患沟通经济性，使在诊疗诊都有病房床旁做到肠胃性疾病服用的医患携手管理者视作可能。

4、如何当做淀粉酶钙和体温操纵 该加速提拔和近几年来多项流行病学有系统概要中所所改用的“基于基线凶险性的管理者方式也”中所，淀粉酶钙和体温监控随之而来的决心非常可用。在该加速提拔中所，体温操纵不满意仅仅作为心大肠性疾病的凶险考量之一，用以划定无典范肠胃性疾病及慢性缺血性患儿的基线凶险性归类。那么，淀粉酶钙和体温操纵有否就不重要了呢？这个弊端要从两上都回答。 一上都，淀粉酶钙“达标”（或称翻倍个体化操纵目标）作为肠胃性疾病化疗方案自由选择依据的地位似乎被不强化了。淀粉酶钙近几年来已视作肠胃性疾病管理中所最比较稳定加成当体温曾一度操纵的重要替代起点（surrogate outcome）。但替代起点仍然不是患儿重要的起点（patient-important outcome，PIO），仅仅当缺少PIO亦同就会利用替代起点展开流行病学管理者。随着大量肠胃性疾病肠胃困顿研究者（CVOT）结果的公告，SGLT-2药质和GLP-1酶抑制作用已有大量PIO的论据，且并很难注意到淀粉酶钙或其他操纵常指标对其实际上显著严重影响。因此，现阶段所改用的“基于基线凶险性”的化疗解决方案在循证病理学上相比基于淀粉酶钙的管理者格外为可靠。如果从历史的看得当做肠胃性疾病的监控常指标，从过去的粪糖、空腹体温到现在的淀粉酶钙，其流行病学意义均具有这两项。这些替代起点的商业价值本身是临床研究者根据其与PIO的具体内容性象征性的，而随着人类对病理学和生质学了解的慢慢加深，这些替代常指标将慢慢迭代，直到PIO可以直接常指导流行病学管理者。流行病学心理医生和患儿应当随时意识到2同型肠胃性疾病的化疗目的是通过预防措施胃癌改善患儿的生活精确度，延长患儿年限，体温操纵本身仅仅是一种手段，而并非2同型肠胃性疾病的化疗目的。 另一上都，PIO为导向的流行病学管理者短期内可以让淀粉酶钙退出历史舞台吗？解法显然有解释的。本加速提拔中所，仅仅毕竟肠胃、脑血管、败血症和肠胃脏等替代起点，而并很难毕竟肠胃性疾病的脑妨碍、借助于妨碍、肠胃性疾病具体内容接种和肠胃性疾病的急性胃癌。这些肠胃性疾病胃癌的环境保护并非不重要，但仍缺少一些PIO导向的论据，而在该加速提拔中所无法体现。毕竟肠胃性疾病及慢性缺血性为肠胃性疾病最主要的性疾病经济负担来源，在根据该加速提拔开业或不开业SGLT-2药质和GLP-1酶抑制作用后，仍需健康检查淀粉酶钙和体温操纵情况，并参考其他流行病学有系统概要有否开业其他降糖药质或肠胃岛素。 5、其他服用注意事项 加速提拔还简述了其他有系统应以（practice issue）。例如，用以SGLT-2药质时可考量多饮水，以避免口干和预防措施脱水。根据美国食品药品监督管理局（FDA）审批按规定，恩格列净不应当用以eGFR<45 ml·min -1 ·（1.73 m 2 ） -1 的患儿，而卡格列净、达格列净和艾拓格列净不应当用以eGFR<30 ml·min-1·（1.73 m 2 ） -1 的患儿。如患儿已有大肠功能衰竭或已在接受高压氧则不应当继续用以SGLT-2药质。GLP-1酶抑制作用应当注意在30 ℃下述环境保存（艾塞那肽和贝那鲁肽应当在25 ℃下述保存）。 SGLT-2药质和GLP-1酶抑制作用单独用以均不引起低体温，但如与其他实际上低体温凶险性的药质（如肠胃岛素或磺脲类）联用时可能就会有低体温凶险性。因此，在体温达标或接近达标的2同型肠胃性疾病患儿中所开业两种药质之一，则应当注意将有潜在低体温凶险性药质的剂量减少20%~50%，或转化为相对低强度的化疗。 6、总结 SGLT-2药质和GLP-1酶抑制作用可以有效降低2同型肠胃性疾病患儿的肠胃性疾病及慢性缺血性凶险性，但也实际上潜在的凶险性和服用经济负担。流行病学心理医生应当格外好考量患儿的实际情况及合理偏好，携手拟订适用患儿的个性化方案。2021年5月新颁布的《SGLT2药质和GLP-1酶抑制作用化疗2同型肠胃性疾病的流行病学有系统概要》BMJ加速提拔为我国大学本一个科心理医生在流行病学有系统中所搭配这两种药质备有参考，并可作为医患携手管理者的辅助来进行。

专家简介

李舍予，病理学博士，四川大学毛脉病房内分泌人体内一个科研究者员，硕士学位研究者生老师。重庆市学术和技术带头人后备人选（第十三批），四川大学毛脉病房中所国循证病理学中所心循证评分与加速概要副所长副院长/中所国MAGIC中所心监督负责人，中所华肠胃性疾病学就会肥胖与肠胃性疾病学组委员长，重庆市预防措施病理学就会内分泌人体内性性疾病防控支就会副院长委员长，重庆市病理学就会心身病理学专委就会委员长，重庆市护士协就会内分泌人体内一个科护士支就会秘书，重庆市医促就会甲状腺及甲状旁腺性疾病专委就会副委员长长，重庆市医促就会肠胃性疾病及人体内性性疾病专委就会委员长；Systematic Review，Journal of Evidence-based Medicine，Medicine，World Journal of Diabetes，JMIR Diabetes，Family Medicine and Community Health等英文文摘常务理事，《中所国大学本一个科病理学》杂志青少年常务理事，Diabetes Care，Diabetes等80余种外文文摘审稿人。主持国家自然一个科学基金、重庆市一个科技厅一个科研课题等多个一个科研项目，作为第一所写或通讯所写在BMJ、Diabetes Care等国内外文摘公开发表期刊数十篇，曾作为流行病学副主席牵头拟订国际肠胃性疾病流行病学有系统概要。

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总编辑 | 张小龙